SELENE

Poradnia dietetyczna

WYWIAD ŻYWIENIOWY

BARDZO PROSZĘ O SZCZERE I RZETELNE WYPEŁNIENIE PONIŻSZEGO WYWIADU ŻYWIENIOWEGO. JEST TO NIEZBĘDNE W CELU SKUTECZNEGO USTALENIA WŁAŚCIWYCH ZALECEŃ ŻYWIENIOWYCH!

Imię i nazwisko:
Adres e-mail:
Data urodzenia:
Wzrost/masa ciała:
Na co Pani/Pan choruje (jakie choroby dietozależne Pani/Pan posiada)?
Czy aktualnie występują u Pani/Pana dolegliwości/choroby układu pokarmowego
Czy wypróżnienia są regularne? Czy występują biegunki lub zaparcia?
Jakie choroby występują w Pani/Pana najbliższej rodzinie?
Czy ma Pani/Pan nietolerancje/alergie na pokarmy? Jeżeli tak, to na jakie?
Czy są potrawy, produkty, po których źle się Pani/Pan czuje?
Produkty, które Pani/Pan szczególnie lubi?
Produkty, których Pani/Pan nie lubi?
Czy przyjmuje Pani/Pan leki? Suplementy? Hormony? Jeżeli tak to jakie?
Ile posiłków dziennie Pani/Pan spożywa
Wykonywany zawód
Rodzaj pracy:
Godziny pracy
Czy uprawia Pani/Pan regularnie sport? Jeżeli tak, to jaki i jak często?
Ile płynów dziennie Pani/Pan wypija? Rodzaje płynów?
Stosowane używki:	alkohol papierosy kawa mocna herbata
Jak często? Ile dziennie?
Czy słodzi Pani/Pan napoje? Jeżeli tak, to czym i w jakiej ilości?
Czy stosowała Pani/Pan dietę odchudzającą?
Jak często jada Pani/Pan poza domem? Jakiego rodzaju są to posiłki?
Jaką wagę chciałaby Pani/Pan osiągnąć?
Jak jest Pani/Pana obecna motywacja do zredukowania wagi?
Wyniki badań Proszę o wpisanie wartości poniższych parametrów oraz datę wykonania badania
Ciśnienie tętnicze mm/Hg
Cholesterol całkowity mg/dl
Cholesterol frakcji HDL mg/dl
Cholesterol frakcji LDL mg/dl
Trójglicerydy mg/dl
Glukoza na czczo mg/dl
TSH, FT3, FT4, anty-TPO, anty-TG
Stan: włosy, paznokcie, skóra, język
Rodzaj usługi:
Wyślij Wyślij Formularz został wysłany — dziękujemy. Proszę wypełnić wszystkie wymagane pola!

® Copyright 2019 SELENE